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samah 17 2011-06-01 03:12 PM
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Re:

brucellose
La brucellose, galement appele fivre de Malte, fivre sudoro-algique, fivre ondulante, mlitococcie ou fivre mditerranenne est une anthropozoonose (maladie transmise par les animaux) due des coccobacilles (bactries) du genre Brucella.
La brucellose humaine, bien que devenue plus rare en France depuis la mise en place de mesures prophylactiques svres en 1978, reste une maladie pouvant entraner des complications graves si un traitement nest pas rapidement mis en place. Comme pour toute maladie infectieuse, la prvention (surveillance et radication de la maladie chez le btail) reste le meilleur moyen de lutte.
Sommair


Historique]

La maladie connue aujourd'hui sous le nom de brucellose attira pour la premire fois l'attention de mdecins militaires britanniques, sous le nom de fivre mditerranenne Malte, durant la guerre de Crime, dans les annes 1850. En 1887, le microbiologiste David Bruce tablit la relation causale entre un micro-organisme et la maladie, en isolant la bactrie responsable de la rate dun soldat dcd[1]. En 1893, le germe reut le nom de Micrococcus melitensis[2]. En 1897, la prsence danticorps agglutinants dans le srum des malades fut dmontre par Wright. En 1905, Themistocles Zammit, en voulant tudier la maladie sur le modle animal de la chvre Malte, dcouvrit quelles taient toutes positives au test de Wright et que la brucellose tait donc une anthropozoonose.
Agent pathogne[modifier]

Article dtaill : Brucella.
Morphologie]

Brucella est un trs petit coccobacille Gram ngatif de 0,5-0,7 x 0,6-1,5 m (7,5 m pour un globule rouge). La bactrie est immobile, non encapsule, non sporule et arobie stricte. Il en existe plusieurs espces dont quatre sont pathognes pour lhomme : B. melitensis, B. abortus bovis, B. suis et B. canis qui, en France, sont classes dans le groupe 3 de larrt du 18 juillet 1994 (agents pathognes pour lhomme pour lesquels existe une prophylaxie).
Survie lextrieur de lhte]

La bactrie Brucella est sensible la chaleur et laction des rayons ultraviolets mais elle est trs rsistante dans le milieu extrieur :
  • Dans les milieux secs, non organiques (locaux, matriel) Brucella peut vivre 32 jours.
  • Dans les milieux organiques humides (lisier, fromage et lait crus, vgtaux souills) elle peut vivre plus de 125 jours.
  • Dans les milieux organiques secs (souillures sches dans une table) elle peut vivre jusqu 135 jours.
  • Enfin dans le sang conserv +4 C elle peut vivre jusqu 180 jours.
Pathognie[]

Le mcanisme du pouvoir pathogne de Brucella reste encore mal connu. On sait que la bactrie est phagocyte par les macrophages et se dveloppe dans le phagosome en inhibant la fusion lysosome/phagosome. La bactrie, devenue intra-cellulaire, peut ainsi chapper au systme immunitaire et entretenir la chronicit de la maladie. De plus, la bactrie synthtise des protines dites de choc septique responsables de la phase aige de la maladie.
Épidmiologie]

La maladie est trs rarement transmise de manire interhumaine, le rservoir tant essentiellement animal. Chez l'animal toutes les Brucella montrent une pathognicit particulire pour les femelles en gestation mais le germe reste souvent latent et est hberg par des porteurs asymptomatiques. On dit que lhomme est un hte accidentel.
La brucellose a une rpartition mondiale avec une prdominance dans le bassin mditerranen, lAsie de lOuest, le Moyen-Orient, lAmrique du Sud, lAmrique centrale et lAfrique noire. LOMS estime lincidence mondiale de la maladie 500 000 cas par an.
En France, la brucellose est une maladie dclaration obligatoire (23 cas dclars en 2001) considre comme maladie professionnelle chez les leveurs, les vtrinaires, le personnel dabattoir et de laboratoire, les bouchers et les bergers. La maladie est plus frquente en milieu rural qu'en milieu urbain. En 2001, 4 cas taient dus une exposition professionnelle.
Les rservoirs bactriens]

Ovins et caprins]

Ovins et caprins sont contamins par Brucella melitensis. Cest lespce de Brucella la plus courante, la plus pathogne et la plus invasive pour lhomme (80% des brucelloses humaines).
Bovins

La bactrie responsable de la maladie chez les bovins est Brucella abortus. On la trouve surtout en Afrique et en Amrique du Sud.
La bactrie responsable de la maladie chez les suids est Brucella suis. On la trouve surtout en Amrique du Nord et au centre de lEurope.
La bactrie responsable de la maladie chez les canids est Brucella canis.
Il existe une transmission directe qui est soit fto-maternelle, soit gnitale, soit digestive par absorption daliments contamins (lait, placenta) et une transmission indirecte par lenvironnement.
La contamination directe reprsente 75% des cas. Elle peut seffectuer par voie cutane ou muqueuse (favorise par des blessures ou des excoriations) lors de contacts avec des animaux malades, des carcasses, des produits davortement ou par contact accidentel avec des prlvements dans un laboratoire. Elle peut aussi seffectuer par ingestion de produits laitiers non pasteuriss ou de viande insuffisamment cuite.
La contamination indirecte (25% des cas) est ralise par lingestion de crudits souilles par du fumier, par des mains sales, par de la poussire de litire, dans une table vide.
La transmission interhumaine est exceptionnelle.

La maladie est souvent inapparente mais donne lieu des atteintes de lappareil gnital avec avortement chez les femelles et lsions testiculaires chez les mles. Il existe des formes latentes dans lesquelles les animaux excrtent la bactrie dans le lait.
La brucellose est une maladie dexpression trs polymorphe ( maladie aux cents visages ) de longue dure et voluant par pousses successives.
Elle correspond la multiplication du germe dans le premier ganglion lymphatique rencontr. Cette priode peut varier de 1 4 semaines.
Cette phase est aussi appele brucellose aigu, infection gnralise avec tat septicmique ou fivre sudoro-algique. Elle correspond la dissmination par voie sanguine du germe vers dautres ganglions lymphatiques et vers les organes du systme rticulo-endothlial (foie, rate, moelle osseuse, organes gnitaux) o leur position intra-cellulaire dans les globules blancs les met relativement l'abri des dfenses naturelles ou artificielles. Une fivre ondulante est observe. La temprature du malade augmente par paliers de 0,5 C jusqu 39 C ou elle se maintient pendant une quinzaine de jours pour redescendre graduellement. Chaque onde fbrile est spare de la suivante par une priode o la temprature se normalise pendant environ une semaine. Sans traitement, les ondes sespacent de plus en plus jusqu leur disparition. Des sueurs abondantes sont prsentes. Elles ont une odeur caractristique de paille mouille et sont surtout nocturnes. Il existe aussi un tat de malaise avec courbatures, asthnie, douleurs mobiles.
L'examen clinique peut retrouver un gros foie (hpatomgalie, une grosse rate splnomgalie ou des adnopathies.
Cette phase survient 6 mois aprs la septicmie en labsence de traitement ou lorsque celui-ci a t insuffisant. Il y a constitution de foyers infectieux isols ou multiples. Ces foyers peuvent tre ostoarticulaires (75 %), neurologiques, hpatiques, gnitaux ou cardiaques (mortels dans 80 % des cas).
Elle survient parfois aprs les deux premires phases mais elle peut tre aussi inaugurale. Les manifestations sont une asthnie persistante avec troubles du caractre, douleurs musculaires, nvralgies, douleurs osto-articulaires, sueur au moindre effort et fbricule. On parle de patraquerie brucellienne . Il sagit dune hypersensibilit retarde aux toxines secrtes par Brucella.
Le diagnostic srologique (dosage des anticorps spcifiques) est le plus frquemment ralis mais seul le diagnostic bactriologique par culture et isolement du germe apporte une certitude. Il existe pendant la phase de primo-invasion une baisse du nombre de polynuclaire neutrophiles sur la numration formule sanguine.
Cest un diagnostic bactriologique par hmoculture ou par prlvement au niveau des foyers infectieux. Il existe aussi un test de dtection par amplification gnique.
Il repose sur la srologie. Plusieurs techniques existent : la sro-agglutination de Wright, la mthode de fixation du complment, la mthode du rose de Bengale, la mthode ELISA et lintradermoraction (IDR). Ces techniques visent mettre en vidence des immunoglobulines spcifiquement diriges contre Brucella.
Traitement[modifier]

Les antibiotiques sont utiliss pour traiter la brucellose. Il est important de mettre en place un traitement rapide pour viter une infection chronique. Comme Brucella est une bactrie intracellulaire, il faut utiliser des antibiotiques la fois actifs sur la bactrie et pntrant dans les cellules. On utilise les ttracyclines et la rifampicine souvent associes la streptomycine au chloramphnicol et aux sulfamids. Par exemple, lOMS recommande rifampicine 600mg/j et doxycycline 200mg/j. Les traitements sont adapts si le malade est une femme enceinte ou un jeune enfant.
Le traitement dure environ 6 semaines pour la brucellose en phase septique. En phase focalise, le traitement dure de 2 4 mois car la majorit des bactries est alors intracellulaire et donc plus difficile daccs aux molcules. Enfin, pour la brucellose chronique, lantibiothrapie est inutile car la bactrie est devenue inaccessible. On ralise un traitement symptomatique de lasthnie, des douleurs et ventuellement une dsensibilisation par antigno-thrapie et une exrse des foyers infectieux.
La mise en place prcoce du traitement antibiotique permet de faire disparatre rapidement la fivre ondulante de la phase aige et aussi de diminuer la frquence des atteintes viscrales et osto-articulaires. Il existe cependant 3 4 % de rechutes aprs traitement.
Prvention[modifier]

Le meilleur moyen dviter les cas de brucellose humaine est dagir directement sur le rservoir animal afin dradiquer lpizootie et donc la transmission lhomme. Il existe en France une rglementation consistant en une surveillance rgulire des troupeaux de bovins, ovins et caprins par dpistages srologiques rguliers. Les animaux sropositifs sont abattus et en cas de troupeau trs infect, le directeur des services vtrinaires dpartementaux peut dcider de labattage de la totalit du cheptel. La vaccination des animaux contre la brucellose est interdite en France car elle fausse le dpistage par srodiagnostic (ce sont les anticorps vaccinaux qui sont dcels). Enfin, seule limportation danimaux issus de troupeaux reconnus indemnes est autorise.
Chez lHomme, la prvention est base sur des rgles dhygine et de scurit :
  • Port de gants et de masque pour les professionnels en contact avec des produits biologiques potentiellement infects.
  • Lavage des mains.
  • Hygine des tables.
  • Hygine des produits laitiers. Consommation de produits laitiers pasteuriss.
  • Eviter la consommation de crudits en rgion endmique.
Il existe un vaccin prventif humain base de germes tus qui nest plus commercialis depuis 1992 et un vaccin vivant attnu chez les animaux (Sa virulence relative ne permettait pas de l'employer chez l'homme).
La dclaration des cas humains de brucellose, obligatoire en France et au Qubec, permet dapprcier limpact des programmes de contrle de la brucellose animale.
 
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brucellose
La brucellose, galement appele fivre de Malte, fivre sudoro-algique, fivre ondulante, mlitococcie ou fivre mditerranenne est une anthropozoonose (maladie transmise par les animaux) due des coccobacilles (bactries) du genre Brucella.
La brucellose humaine, bien que devenue plus rare en France depuis la mise en place de mesures prophylactiques svres en 1978, reste une maladie pouvant entraner des complications graves si un traitement nest pas rapidement mis en place. Comme pour toute maladie infectieuse, la prvention (surveillance et radication de la maladie chez le btail) reste le meilleur moyen de lutte.
Sommair



Historique]

La maladie connue aujourd'hui sous le nom de brucellose attira pour la premire fois l'attention de mdecins militaires britanniques, sous le nom de fivre mditerranenne Malte, durant la guerre de Crime, dans les annes 1850. En 1887, le microbiologiste David Bruce tablit la relation causale entre un micro-organisme et la maladie, en isolant la bactrie responsable de la rate dun soldat dcd[1]. En 1893, le germe reut le nom de Micrococcus melitensis[2]. En 1897, la prsence danticorps agglutinants dans le srum des malades fut dmontre par Wright. En 1905, Themistocles Zammit, en voulant tudier la maladie sur le modle animal de la chvre Malte, dcouvrit quelles taient toutes positives au test de Wright et que la brucellose tait donc une anthropozoonose.
Agent pathogne[modifier]

Article dtaill : Brucella.
Morphologie]

Brucella est un trs petit coccobacille Gram ngatif de 0,5-0,7 x 0,6-1,5 m (7,5 m pour un globule rouge). La bactrie est immobile, non encapsule, non sporule et arobie stricte. Il en existe plusieurs espces dont quatre sont pathognes pour lhomme : B. melitensis, B. abortus bovis, B. suis et B. canis qui, en France, sont classes dans le groupe 3 de larrt du 18 juillet 1994 (agents pathognes pour lhomme pour lesquels existe une prophylaxie).
Survie lextrieur de lhte]


La bactrie Brucella est sensible la chaleur et laction des rayons ultraviolets mais elle est trs rsistante dans le milieu extrieur :
  • Dans les milieux secs, non organiques (locaux, matriel) Brucella peut vivre 32 jours.
  • Dans les milieux organiques humides (lisier, fromage et lait crus, vgtaux souills) elle peut vivre plus de 125 jours.
  • Dans les milieux organiques secs (souillures sches dans une table) elle peut vivre jusqu 135 jours.
  • Enfin dans le sang conserv +4 C elle peut vivre jusqu 180 jours.
Pathognie[]


Le mcanisme du pouvoir pathogne de Brucella reste encore mal connu. On sait que la bactrie est phagocyte par les macrophages et se dveloppe dans le phagosome en inhibant la fusion lysosome/phagosome. La bactrie, devenue intra-cellulaire, peut ainsi chapper au systme immunitaire et entretenir la chronicit de la maladie. De plus, la bactrie synthtise des protines dites de choc septique responsables de la phase aige de la maladie.
Épidmiologie]

La maladie est trs rarement transmise de manire interhumaine, le rservoir tant essentiellement animal. Chez l'animal toutes les Brucella montrent une pathognicit particulire pour les femelles en gestation mais le germe reste souvent latent et est hberg par des porteurs asymptomatiques. On dit que lhomme est un hte accidentel.
La brucellose a une rpartition mondiale avec une prdominance dans le bassin mditerranen, lAsie de lOuest, le Moyen-Orient, lAmrique du Sud, lAmrique centrale et lAfrique noire. LOMS estime lincidence mondiale de la maladie 500 000 cas par an.
En France, la brucellose est une maladie dclaration obligatoire (23 cas dclars en 2001) considre comme maladie professionnelle chez les leveurs, les vtrinaires, le personnel dabattoir et de laboratoire, les bouchers et les bergers. La maladie est plus frquente en milieu rural qu'en milieu urbain. En 2001, 4 cas taient dus une exposition professionnelle.
Les rservoirs bactriens]

Ovins et caprins]

Ovins et caprins sont contamins par Brucella melitensis. Cest lespce de Brucella la plus courante, la plus pathogne et la plus invasive pour lhomme (80% des brucelloses humaines).
Bovins

La bactrie responsable de la maladie chez les bovins est Brucella abortus. On la trouve surtout en Afrique et en Amrique du Sud.
La bactrie responsable de la maladie chez les suids est Brucella suis. On la trouve surtout en Amrique du Nord et au centre de lEurope.
La bactrie responsable de la maladie chez les canids est Brucella canis.
Il existe une transmission directe qui est soit fto-maternelle, soit gnitale, soit digestive par absorption daliments contamins (lait, placenta) et une transmission indirecte par lenvironnement.
La contamination directe reprsente 75% des cas. Elle peut seffectuer par voie cutane ou muqueuse (favorise par des blessures ou des excoriations) lors de contacts avec des animaux malades, des carcasses, des produits davortement ou par contact accidentel avec des prlvements dans un laboratoire. Elle peut aussi seffectuer par ingestion de produits laitiers non pasteuriss ou de viande insuffisamment cuite.
La contamination indirecte (25% des cas) est ralise par lingestion de crudits souilles par du fumier, par des mains sales, par de la poussire de litire, dans une table vide.
La transmission interhumaine est exceptionnelle.

La maladie est souvent inapparente mais donne lieu des atteintes de lappareil gnital avec avortement chez les femelles et lsions testiculaires chez les mles. Il existe des formes latentes dans lesquelles les animaux excrtent la bactrie dans le lait.
La brucellose est une maladie dexpression trs polymorphe ( maladie aux cents visages ) de longue dure et voluant par pousses successives.
Elle correspond la multiplication du germe dans le premier ganglion lymphatique rencontr. Cette priode peut varier de 1 4 semaines.
Cette phase est aussi appele brucellose aigu, infection gnralise avec tat septicmique ou fivre sudoro-algique. Elle correspond la dissmination par voie sanguine du germe vers dautres ganglions lymphatiques et vers les organes du systme rticulo-endothlial (foie, rate, moelle osseuse, organes gnitaux) o leur position intra-cellulaire dans les globules blancs les met relativement l'abri des dfenses naturelles ou artificielles. Une fivre ondulante est observe. La temprature du malade augmente par paliers de 0,5 C jusqu 39 C ou elle se maintient pendant une quinzaine de jours pour redescendre graduellement. Chaque onde fbrile est spare de la suivante par une priode o la temprature se normalise pendant environ une semaine. Sans traitement, les ondes sespacent de plus en plus jusqu leur disparition. Des sueurs abondantes sont prsentes. Elles ont une odeur caractristique de paille mouille et sont surtout nocturnes. Il existe aussi un tat de malaise avec courbatures, asthnie, douleurs mobiles.
L'examen clinique peut retrouver un gros foie (hpatomgalie, une grosse rate splnomgalie ou des adnopathies.
Cette phase survient 6 mois aprs la septicmie en labsence de traitement ou lorsque celui-ci a t insuffisant. Il y a constitution de foyers infectieux isols ou multiples. Ces foyers peuvent tre ostoarticulaires (75 %), neurologiques, hpatiques, gnitaux ou cardiaques (mortels dans 80 % des cas).
Elle survient parfois aprs les deux premires phases mais elle peut tre aussi inaugurale. Les manifestations sont une asthnie persistante avec troubles du caractre, douleurs musculaires, nvralgies, douleurs osto-articulaires, sueur au moindre effort et fbricule. On parle de patraquerie brucellienne . Il sagit dune hypersensibilit retarde aux toxines secrtes par Brucella.
Le diagnostic srologique (dosage des anticorps spcifiques) est le plus frquemment ralis mais seul le diagnostic bactriologique par culture et isolement du germe apporte une certitude. Il existe pendant la phase de primo-invasion une baisse du nombre de polynuclaire neutrophiles sur la numration formule sanguine.
Cest un diagnostic bactriologique par hmoculture ou par prlvement au niveau des foyers infectieux. Il existe aussi un test de dtection par amplification gnique.
Il repose sur la srologie. Plusieurs techniques existent : la sro-agglutination de Wright, la mthode de fixation du complment, la mthode du rose de Bengale, la mthode ELISA et lintradermoraction (IDR). Ces techniques visent mettre en vidence des immunoglobulines spcifiquement diriges contre Brucella.
Traitement[modifier]

Les antibiotiques sont utiliss pour traiter la brucellose. Il est important de mettre en place un traitement rapide pour viter une infection chronique. Comme Brucella est une bactrie intracellulaire, il faut utiliser des antibiotiques la fois actifs sur la bactrie et pntrant dans les cellules. On utilise les ttracyclines et la rifampicine souvent associes la streptomycine au chloramphnicol et aux sulfamids. Par exemple, lOMS recommande rifampicine 600mg/j et doxycycline 200mg/j. Les traitements sont adapts si le malade est une femme enceinte ou un jeune enfant.
Le traitement dure environ 6 semaines pour la brucellose en phase septique. En phase focalise, le traitement dure de 2 4 mois car la majorit des bactries est alors intracellulaire et donc plus difficile daccs aux molcules. Enfin, pour la brucellose chronique, lantibiothrapie est inutile car la bactrie est devenue inaccessible. On ralise un traitement symptomatique de lasthnie, des douleurs et ventuellement une dsensibilisation par antigno-thrapie et une exrse des foyers infectieux.
La mise en place prcoce du traitement antibiotique permet de faire disparatre rapidement la fivre ondulante de la phase aige et aussi de diminuer la frquence des atteintes viscrales et osto-articulaires. Il existe cependant 3 4 % de rechutes aprs traitement.
Prvention[modifier]

Le meilleur moyen dviter les cas de brucellose humaine est dagir directement sur le rservoir animal afin dradiquer lpizootie et donc la transmission lhomme. Il existe en France une rglementation consistant en une surveillance rgulire des troupeaux de bovins, ovins et caprins par dpistages srologiques rguliers. Les animaux sropositifs sont abattus et en cas de troupeau trs infect, le directeur des services vtrinaires dpartementaux peut dcider de labattage de la totalit du cheptel. La vaccination des animaux contre la brucellose est interdite en France car elle fausse le dpistage par srodiagnostic (ce sont les anticorps vaccinaux qui sont dcels). Enfin, seule limportation danimaux issus de troupeaux reconnus indemnes est autorise.
Chez lHomme, la prvention est base sur des rgles dhygine et de scurit :
  • Port de gants et de masque pour les professionnels en contact avec des produits biologiques potentiellement infects.
  • Lavage des mains.
  • Hygine des tables.
  • Hygine des produits laitiers. Consommation de produits laitiers pasteuriss.
  • Eviter la consommation de crudits en rgion endmique.
Il existe un vaccin prventif humain base de germes tus qui nest plus commercialis depuis 1992 et un vaccin vivant attnu chez les animaux (Sa virulence relative ne permettait pas de l'employer chez l'homme).
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macula
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:


La macula


La macula est une lgre fossette situe au centre de la rtine : c'est cet endroit que l'acuit visuelle est maximale. Le nom de tache jaune vient du fait que cette zone possde une coloration jauntre par rapport au reste de la rtine. D'autre part, la macula correspond une partie de la rtine ne contenant aucun vaisseau. Sa vascularisation est assure en profondeur par la chorode (membrane sous-jacente la rtine), et en priphrie par les vaisseaux de la rtine elle-mme.

Les maladies de la macula sont traiter de faon urgente. Il s'agit essentiellement :
Du dcollement de la rtine, qui menace la vision
D'ischmie (irrigation sanguine insuffisante)
De phlbo-thrombose (obturation d'une veine de la rtine)
De chorodite (inflammation de la chorode), gnralement due une maladie infectieuse comme la toxoplasmose
De traumatismes, souvent causs par la pratique de sports violents (boxe) et susceptibles d'entraner un dme maculaire (collection d'eau au niveau de la macula)
D'une forte myopie
De l'utilisation de certains mdicaments comme les antipaludens (prescrits contre le paludisme)
D'une brlure, souvent due l'observation d'une clipse de soleil sans lunettes ou sans moyen de protection efficace.





l'omoplat
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La scapula (terme mdical officiel, du latin scaphos : bateau) ou omoplate (du grec omos qui signifie paule et plate : plat) est un os plat, pair, de forme triangulaire, situ la partie postro-suprieure du thorax

On lui distingue :
2 faces :
antrieure
postrieure, divise par l'pine de la scapula en deux fosses:
suprapineuse et
infrapineuse
3 bords :
le bord interne, mdial ou spinal
le bord externe, latral ou axillaire
le bord suprieur ou cervical qui contient 2 lments :
lincisure scapulaire (dpression o passe le nerf et les vaisseaux sus-scapulaires qui innerve et vascularisent le muscle sus-pineux et
le processus coracode qui donne insertion a plusieurs muscles stabilisant la scapula.
3 angles :
l'angle infrieur qui ne prsente pas de spcificit sauf quil est facilement palpable chez l'individu vivant
l'angle supro-interne ou supro-mdial: donne insertion au muscle lvateur de la scapula.
l'angle supro-externe ou supro-latral qui porte la cavit glnode spare du reste de la scapula par le col, court et pais surmontant le tubercule infraglnodal et surmont du tubercule supraglnodal.

Plaque contre le gril costal, elle s'articule en dehors avec l'humrus et en avant avec la clavicule. La scapula glisse sur le Muscle dentel antrieur mais ne s'articule pas avec la cage thoracique.

La scapula porte :
l'pine scapulaire, lame osseuse triangulaire situe sur sa face postrieure,
l'acromion, prolongement externe de l'pine de la scapula qui va s'articuler avec la clavicule
la cavit glnodale avec les tubercules supraglnodal et infraglnodal,
l'incisure scapulaire et
le processus coracode.

Avec la clavicule, elle forme la ceinture scapulaire.

Plus prcisment:
Sa face antrieure donne insertion au muscle subscapulaire
Sa face postrieure est partage en deux par lpine de la scapula (pine scapulaire) pour donner une fosse supra-pineuse qui donne insertion au muscle supra-pineux et un fosse infra pineuse qui donne insertion au muscle infra-pineux.

Lpine scapulaire, de forme triangulaire, reoit l'insertion de la partie postrieure du muscle deltode sur son bord infrieur et du muscle trapze sur son bord suprieur. Son bord postrieur se prolonge en dehors et en avant par l'acromion, situ immdiatement sous la peau et dont le bord latral donne insertion sur sa face infrieure la partie moyenne du deltode. Sur son bord mdial se trouve une facette articulaire qui s'articule avec la clavicule et en arrire le prolongement de l'insertion du muscle trapze.
Le bord mdial donne insertion de haut en bas : au muscle lvateur de la scapula, au muscle petit rhombode et au muscle grand rhombode. Sur la partie antrieure du bord, au muscle dentel antrieur.
Le bord latral, trs renforc, forme l'un des piliers de la scapula. Il donne insertion sur la partie postrieure au muscle petit rond en haut et au muscle grand rond en bas, suivi par l'insertion du Muscle grand dorsal tout en bas au niveau de angle infrieur.
Le bord suprieur avec l'chancrure coracodienne en dehors et le muscle omo-hyodien sur les deux berges du bord.
L'angle infrieur donne insertion au muscle grand dorsal.
L'angle supro mdial donne insertion au muscle lvateur de la scapula.
L'angle supro latral est centr sur la cavit glnode qui fait partie de larticulation scapulo-humrale, articulation sphrode (enarthrose). La cavit glnode a la forme dune poire. Elle est surmonte par deux excroissances: d'une part, l'apophyse coracode ou processus coracode, de loin la plus importante, sur laquelle s'insrent, sur le bord antro-mdial, le muscle petit pectoral et, sur l'extrmit ou bec, le muscle coraco-brachial et le muscle biceps brachial (tendon du court biceps) qui naissent par un tendon commun: le tendon du coraco-biceps, d'autre part le tubercule supraglnodal sur lequel s'insre le tendon de la longue portion du biceps. En dessous de la glne se trouve le tubercule infraglnodal sur lequel s'insre le muscle triceps brachial.kds
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Faces
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Antrieure |
Figure 1 : Scapula gauche, vue antrieure.
|
Figure 2 : Scapula droite et gauche, vue postrieure.

.
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Figure 3 : Scapula droite et gauche, vue latrale.


La face antrieure est lisse. Elle est globalement concave et regarde en avant, en bas et en dedans. On lui dcrit 3 parties : une partie centrale, une partie mdiale et une partie latrale.
La partie centrale

Entre le quart suprieur et les 3/4 infrieurs, on note une ligne de dpression latro mdiale correspondant l'insertion du bord antrieur de l'pine de la Scapula. La partie basse de cette partie centrale est parcourues par des crtes correspondant l'insertion des lames tendineuses du muscle subscapulaire.
La partie latrale

Parallle au bord latrale, Elle est paisse et constitue l'un des piliers de la scapula.
La partie mdiale

Elle est largie ses extrmits. Elle donne insertion au Muscle dentel antrieur.



Postrieure

La face postrieure de la scapula est divise en deux fosses par l'pine de la scapula: les fosses supra et infra pineuses o s'insrent respectivement les muscles supra et infra scapulaires. L'pine de la scapula se termine par l'acromion qui possde une surface articulaire avec la clavicule pour l'articulation acromio-claviculaire.




Scapula droite (vue latrale). Anatomie humaine


The humerus is the (upper) arm bone. It joins with the scapula above at the shoulder joint (or glenohumeral joint) and with the ulna and radius below at the elbow joint.


The human shoulder joint



les arteres
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ictere
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ictre

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dfinition : coloration jaune des tguments et des muqueuses

cause : augmentation de taux de bilirubine dans le sang

lictre est un symptme et non une maladie




:valeurs pathologiques de la bilirubine

subictre : 10-30mg/l
ictre : dpassement de 30 mg/l

:physiopathologie des diffrents types dictres

:lictre est la consquence de disfonctionnement survenant sur 3 mcanismes


production de bilirubine : ictre pr-hpatique-
mtabolisme et excrtion :ictre hpatique-
vacuation :ictre post hpatique-

ictre pr-hpatique : excs de production de bilirubine dpassant les capacits hpatiques dpuration ,cet excs est du une hyper hmolyse soit dorigine immune soit cause danomalies des hmaties

ictre hpatique : anomalie de mtabolisme hpatique de bilirubine soit cause dun dfaut de-conjugaison soit cause d' un dfaut dexcrtion

ictre post hpatique : obstacle lvacuation de la bile hors du foie cause dun calcul du choldoque ou cancer du tte du pancras

:Ictres du nouveau n



:A /ictre isol
Sans hpatosplnomgalie, urines incolores et selles normalement colores

physiologique du nouveau n li une immaturit hpatique-

simple du prmatur :relative gravit associ une hypoalbuminmie-

ictre li lallaitement maternel-

B/ictre li une anmie hmolytique :
Hpatosplnomgalie ,pleur cutan muqueuse
infections-
incompatibilit foetomaternelle-

:Traitement

1/ curatif :
antibiotiques en cas dinfections-
leve de lobstacle sur la voie biliaire-

2/ symptomatique :
Exposition une source lumineuse-
Injection de srumalbumine-
Utilisation dinducteurs enzymatiques-
Exsanguino-transfusion-

3/prventif :
prvention des accidents immunologiques-
conseil gntique ( anomalies des hmaties ex drpanocytose)-


L'hmophilie

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1. Gnralits


L'hmophilie est une maladie constitutionnelle de transmission hrditaire selon un mode rcessif li au sexe , due au dficit en Facteur VIII (Hmophilie A) ou en Facteur IX (Hmophilie B).
Il y a environ 5000 hmophiles en France (1/100 000 habitants, 80 % d'hmophilie A).
L'hmophilie apparat de faon sporadique dans environ 25 % des cas (antcdents familiaux mconnus, mutation de novo).
Les gnes des facteurs VIII et IX sont diffrents mais situs tous les deux sur le chromosome X expliquant l'expression clinique uniquement chez les hommes et la transmission par les femmes "dites conductrices" et (sauf trs rare cas) asymptomatiques


2. Signes cliniques


Le tableau clinique est identique dans les deux types d'Hmophilie A ou B.
La frquence des manifestations hmorragiques et leur intensit dpendent de la svrit du dficit biologique.
Les hmorragies sont habituellement provoques et surviennent par pousses avec des priodes d'accalmie.


2.1. La forme majeure



Les premires manifestations hmorragiques apparaissent le plus souvent la suite de traumatismes minimes, dans la premire anne de vie, le nouveau-n ne saignant habituellement pas.


2.1.1. Hmorragies caractristiques



Les hmarthroses atteignent les articulations soumises des pressions importantes (chevilles, genoux, hanches) ou peu protges (poignets, coudes). Elles ralisent un tableau d'arthrite aigu avec articulation chaude, gonfle, douloureuse et impotence fonctionnelle.
Les hmatomes peuvent tre superficiels et s'accompagnent d'ecchymoses; ils se rsorbent spontanment plus ou moins vite. Plus dangereux sont les hmatomes profonds, en particulier :
les hmatomes comprimant un tronc nerveux (mdian et cubital la loge antrieure de l'avant-bras, sciatique la fesse ou au creux poplit).
les hmatomes entranant une raction tendineuse, syndrome de VOLKMANN (conscutif un hmatome de la loge de l'avant-bras) ou quin (aprs un hmatome du mollet).
les hmatomes du plancher de la bouche (risque d'asphyxie).
les hmatomes rtro-orbitaires (risque de ccit)
les hmatomes difficiles diagnostiquer du fait de leur topographie (psoas, espace rtro-pritonal).
Les hmaturies, spontanes et rcidivantes sont moins frquentes mais peuvent poser des problmes de traitement et se compliquer de coliques nphrtiques.


2.1.2. Hmorragies moins spcifiques



Les hmorragies provoques, cutanes par coupure, buccales par morsure de langue, postopratoires mme pour des gestes minimes (avulsion dentaire).
Les hmorragies viscrales sont moins frquentes.
les formes digestives doivent faire rechercher une lsion prexistante.
les localisations intracrniennes post-traumatiques doivent tre diagnostiques et traites en urgence, une de leurs complications est la survenue d'une pilepsie.


2.2. Les formes modres ou mineures



Le tableau clinique peut se rsumer aux hmorragies postopratoires ou suivant un traumatisme important.
Le diagnostic de la maladie peut donc tre fait l'ge adulte, voire dans le cadre d'un bilan systmatique propratoire.

3. Diagnostic biologique


3.1. Le diagnostic positif repose sur deux types de tests




3.1.1. Le bilan biologique d'orientation permet de suspecter devant



Une hmostase primaire, explore par le Temps de Saignement normal (avec une numration plaquettaire normale).
Un temps de Quick normal.
Un temps de Cphale plus Activateur allong, corrig par l'addition de plasma tmoin.


3.1.2. Il sera affirm par le dosage des facteurs VIII et IX qui permet de prciser



le type de l'hmophilie A (dficit en F.VIII) ou B (dficit en F.IX).
le degr ou la svrit de l'hmophilie :
hmophilie majeure :F VIII ou IX < 1 %
hmophilie modre : F VIII ou IX compris en 1 et 5 %
hmophilie mineure : F VIII ou IX > 5 %

3.2. Le diagnostic diffrentiel peut se discuter dans deux contextes nosologiques



3.2.1. Dans le cadre d'un syndrome hmorragique avec allongement du TCA


On voquera :

Une maladie de Willebrand de transmission autosomale donc atteignant les deux sexes qui associe dans sa forme classique une diminution du F. Willebrand entranant un allongement du temps de Saignement plus ou moins important (mthode de Ivy).
Un dficit en Facteur XI, galement de transmission autosomale. Le TCA est corrig par l'addition de plasma tmoin. Le diagnostic est affirm par le dosage spcifique du F.XI.
Un auto-anticorps anti F. VIII survenant dans le post-partum, au cours de certaines noplasies, de lymphomes ou chez le sujet g.


3.2.2. Dans le cas d'un allongement isol du TCA sans syndrome h


On voquera :

Un dficit en facteur XII qui sera limin par le dosage spcifique du F. XII. Ce dficit n'entrane aucun risque hmorragique mme lors d'intervention chirurgicales majeures.
Un Anticoagulant Circulant de type antiprothrombinase survenant dans de nombreuses affections auto-immunes (Lupus rythmateux), noplasiques, infectieuses, ou en dehors de toute pathologie connue. L'addition de plasma tmoin au plasma du patient ne corrige pas le TCA. Cet anticoagulant Circulant ne s'accompagne pas d'un risque hmorragique mais s'observe paradoxalement chez les patients prsentant des thromboses rptition.

3.3. Le diagnostic des conductrices et le diagnostic ant-natal



Ils sont possibles dans certaines familles par l'tude de l'ADN partir d'un prlvement sanguin ou d'une biopsie de trophoblaste. Dans le cas d'une famille "non informative", le dosage du F. VIII et du F. XI est possible sur le sang du cordon prlev sous chographie ds le 22me semaine.

4. Traitement et prise en charge de lhmophilie


4.1. Le traitement substitutif


Il repose sur la perfusion de "concentr de F. VIII ou F.IX", drivs plasmatiques (FVIII : Factane, Monoclate P; FIX : Betafact, Mononine) ou obtenus par recombinaison gntique (FVIII : Kogenate Bayer, Helixate NexGen, Recombinate, Refacto; FIX : Benefix). Il sera toujours entrepris le plus prcocement possible, avant tout examen complmentaire (radio, ...)


4.1.1. La posologie dpend


Du poids du malade
Du taux de facteur initial
De la svrit de l'accident hmorragique donc du taux de facteur dsir aprs substitution en s'aidant pour la premire injection de la rgle suivante :
une unit de F. VIII/kg de poids remonte le F.VIII de 2 %
une unit de F. IX/kg de poids remonte le F.IX de 1 %
Ultrieurement, les injections seront adaptes en fonction :
du taux obtenu rellement aprs perfusion
du taux rsiduel avant l'injection suivante


4.1.2. La priodicit des injections et la dure totale du traitement dpendent


De la dure de vie du facteur inject conduisant en dbut de traitement 3 injections quotidiennes pour le F. VIII et 2 injections pour le F. IX
De la nature de l'accident ou de l'intervention chirurgicale ayant motiv la substitution (de l'injection unique pour hmarthrose de faible importance une dure suprieure un mois en chirurgie orthopdique).


4.1.3. Les complications possibles du traitement substitutif sont doubles


les complications infectieuses, en particulier transmission virales devraient disparatre avec les procds d'inactivation virale.
l'apparition d'un allo-anticorps anti FVIII (10 % des patients) ou beaucoup plus rarement anti FIX (1% des patients) impose l'utilisation d'autres schmas de substitution, utilisant notamment le facteur VII activ recombinant (rFVIIa : Novoseven)

4.2. Quelques situations particulires justifient des traitements adjuvants spcifiques


Les hmarthroses seront ponctionnes si besoin, immobilises le plus brivement possible, puis rduques.
Les hmatomes volumineux pourront ncessiter une corticothrapie.
Les hmaturies imposent un repos strict et une diurse importante. Le traitement substitutif, souvent peu efficace, n'est jamais utilis en premire intention. Les antifibrinolytiques sont contre-indiqus du fait du risque de colique nphrtique.

La Desmopressine (DDAVP ou Minirin) est utilise dans certaines indications, notamment chirurgicales, chez l'hmophile modr ou mineur. Elle est utilise en perfusion intraveineuse lente la dose de 0,3 0,4 *g/kg et permet de faire relarguer le F.VIII endogne. L'utilisation du DDAVP ncessite la ralisation d'un test pralable pour s'assurer de l'efficacit du traitement. Une prsentation par instillation endonasale (Octim Spray) est disponible pour le traitement domiciles des petites hmorragies.

4.3. Le traitement prventif des accidents hmorragiques


Ce traitement est primordial et comprend :


4.3.1. Des rgles de conduite en milieu mdical


Interdiction des injections intramusculaires
Interdiction de l'Aspirine et des autres drogues inhibant l'hmostase primaire
Obligation d'une substitution avant la ralisation de gestes moins traumatisants (ponctions veineuses, injections sous-cutanes, rducation fonctionnelle)
Vaccination contre l'hpatite A et B ds le diagnostic.


4.3.2. La prise en charge et l'ducation du patient et de sa famille


Information - ducation - apprentissage du traitement domicile.


4.3.3. L'tablissement d'une carte d'hmophile


prcisant la nature et la svrit du dficit ainsi que le centre possdant le dossier du patient, permettant un traitement adapt sans dlai lors de la prise en charge du patient par une quipe mdicale ne le connaissant pas.

Rfrences :

LEROY J. - POTRON G. - SAMAMA M. - GUILLIN M.C. - TOBELEM G. Hmostase et thrombose - 4e Ed. 1994 - - JOUE LES TOURS.
JONES P. - L'hmophilie et la vie - 1992, Ed. Frison Roche Paris
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